学生本

人的基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

学院

学号

班级

电话号码

身份证号码

政治面貌

入学前户口

城镇（）

农村（）

家庭人口数

毕业学校

个人特长

本人孤残情况

是（）

否（）

单亲

是（）

否（）

烈士或优抚对象子女

是（）

否（）

家庭通讯

信息

家庭住址

（详细到门牌号）

邮政编码

联系方式（家庭或父母电话）

家庭组成

成员

姓名

年龄

与本人关系

工作单位

职业

备注

家庭经济困难情况简要说明

家长签名及有效联系电话：

年月日

社区居委会（村委会）家庭

困难证明内容

负责人签名及办公电话：

盖章：

年月日

街道办事处（乡、镇政府）家庭困难证明内容

负责人签名及办公电话：

盖章：

年月日

县、区）民

政部门

家庭困难证明内容

负责人签名及办公电话：

盖章：

年月日

填表说明：该表所填信息务必真实，如发现作假，取消贫困认定资格及取消各类贫困资助。